11月19日，南京市人民政府對南京市安監局《關于轉呈審批<南京化學工業園區德納(南京)化工有限公司“6·12”爆燃事故調查報告>的請示》作出批復：

一、同意事故調查組對事故原因的分析和事故性質的認定。

二、同意事故調查組對事故責任的分析和對責任人的處理意見，各相關部門公布處理結果。

三、同意事故調查組提出的事故整改和防范措施，各相關事故責任單位要按照“四不放過”的原則，吸取這次事故的教訓，及時消除事故隱患，確保安全生產。

南京市安監局牽頭組織的事故調查組出具的調查報告認定，這是一起因空氣進入環氧乙烷計量罐達到臨界量遇靜電引發化學爆炸而發生的一般生產安全責任事故;事故造成4名員工灼傷入院治療，無人員死亡;直接經濟損失39.86萬元。

浴火重生，回報社會

11月27日，德納化工報請南京化工園區批準，乙二醇丁醚裝置投料試運行。經過一周試生產，裝置運行正常并順利達產，產品質量完全符合現行標準。這不僅意味著公司已經走出了事故陰影，也從一個側面折射出公司對安全生產的控制能力達到一個新高度。同時，這無疑給市場帶來了福音。

12月3日，記者在德納化工看到，偌大的生產現場清潔規整，框架式廠房排列有序;不銹鋼材質塔釜林立，高聳壯觀;管廊上分布著各種物料管線，層次整齊而不擁擠。特別是復工后的乙二醇丁醚裝置更是煥然一新，經過優化布局，在車間上下4層的空間結構里，疏密有致地分布著各種設備，顯示出更加良好的生產格局，而整個生產現場已經看不到事故留下的任何痕跡。

在嶄新的中心控制室，新增的大型液晶顯示屏實時監視著各生產裝置及重要部位;DCS各種數據流動跳躍，監視著裝置的工藝運行情況。看到此情此景，記者釋然了。顯然，“6·12”的一場大火，并沒使裝置就此萎靡頹廢，而是實現了浴火重生。而令人欣慰的是，這套年產能10萬噸的全球最大乙二醇丁醚裝置，又可以生產出優質產品服務于客戶、貢獻于社會。

德納化工總裁秦旭東表示：“事故調查組出具的報告是客觀的、科學的，提出的整改措施建議也是中肯的，指導性非常強，對指導當前及今后公司安全生產具有積極的現實意義。”秦旭東說，事故發生后，公司以負責任的態度進行了內部全面整改，提高軟硬件建設水平，優化軟件體系;并以事故導因分析為重點，堅持事故“四不放過”原則，發動全員深刻反思，探尋和總結相關經驗教訓，讓更多的業內企業引以為戒。

“態度決定一切。我們不回避真相，敢于解剖自己在安全領域存在的缺陷與不足，并就此投入大量資金增設相關安全設施，努力提升安全生產防范能力。這就是我們對社會和廣大員工做出的鄭重承諾!”秦旭東以堅定的語氣對記者說。

分析事故，查找原因

2015年6月12日晚，德納化工乙二醇丁醚裝置像往常一樣運行著。然而，表面一切如常的背后，危險卻在步步逼近。

當晚21:00前后，一名操作人員對裝置進行巡回檢查時并未發現異常。21:15前后，另一名操作人員在乙二醇丁醚醋酸酯脫輕塔釜取樣后，剛走到中控室附近，突然身后傳來一聲悶響。他回頭一看，火焰已沖過裝置4樓樓頂，該員工立即轉身向消防門方向撤離，同時，按照安全生產預案立即報警，并啟動相應應急預案。

數分鐘后，南京化工園區及其他數十輛消防車輛先后開進事故現場進行撲救，至凌晨次日2∶50前后，現場大火被撲滅。

經現場檢查，事故造成環氧乙烷緩沖槽、環氧乙烷計量槽、丁醇計量槽、苯中間槽、反應液中間槽等發生損壞，裝置主體未受影響。

根據乙二醇丁醚工藝規程，企業當時將各自儲罐的丁醇和環氧乙烷分別送入丁醇計量槽和環氧乙烷計量槽中，另有一部分丁醇送到催化劑配制反應釜中與一定量的片堿進行混合配制。然后將醇計量槽、環氧乙烷計量槽和催化劑計量槽中的物料依照一定比例由高壓泵送入靜態混合器中充分混合，再依次進入一級預熱器、二級預熱器，經過加熱達到一定溫度后進入恒溫反應器中進行反應，再進入管式絕熱反應器中讓環氧乙烷全部轉化，反應物料經過閃蒸汽相進入醇塔，液相進入反應液槽。

事故調查組分析認為，事故發生的直接原因是人工更換鋼瓶氮造成閥前管道內有空氣，在鋼瓶氮使用時空氣被壓入環氧乙烷緩沖罐，當靠人工經驗操作將環氧乙烷緩沖罐余料壓回環氧乙烷計量罐時，空氣隨之進入環氧乙烷計量罐。當罐內空氣聚集至閃爆臨界點時，遇到環氧乙烷計量罐在低液位時液體波動表面旋渦產生的靜電，致使環氧乙烷計量罐內發生閃爆。

事故發生的間接原因是，企業對人工更換鋼瓶易造成空氣進入環氧乙烷計量罐的風險認識不足，開停車操作規程缺少環氧乙烷計量罐氧含量檢測內容控制手段不完善，僅憑人工經驗操作閥門。

企業落實生產安全事故隱患排查治理制度不到位，未能及時排查治理閥前管道內空氣及操作規程不完善的安全隱患，是這起事故發生的重要原因之一。

亡羊補牢，筑牢制度

德納化工總經理孫家興告訴記者：“此次事故，充分暴露了企業在安全管理中存在的薄弱環節。作為責任主體，企業更應該深刻反思，堅持事故‘四不放過’原則，徹底查清事故原因，并引以為戒。”

孫家興說，公司事故整改的指導思想是“以新帶舊”：以最新最先進的生產和控制技術替代老工藝及設施，以最新最有效的管理手段替代那些已經落伍的傳統做法，以國家、行業最新的規范完善工藝過程。目的就是從制度建設和硬件設施上進行補課和完善，力圖在軟硬件創新的基礎上，使全員安全生產意識有所增強，監控與防范事故隱患能力有所提高，依法依規生產運行的自覺性有所提升。

企業在安全生產基礎保障建設方面，實施全方位有效提升。

一是深刻反思事故原因，通過業務培訓提高全員安全意識和安全管理水平。事故發生后，德納公司全員進行了事故原因的分析和反思，特別是管理人員從專業角度、管理角度進行了剖析和反思，主要體現在全員安全意識、安全責任主體的落實、工藝過程安全管理、生產過程的精細化管理、技術管理持續有效、設備的維護保養制度、設備的檢修可靠度管理等方面;并有針對性地進行了相關管理制度的修編完善，充分汲取事故教訓，舉一反三，提升公司管理水平。

充分利用停產時間，對工藝操作人員進行全面操作培訓。首先是針對修改的工藝規程、安全操作技術規程、崗位操作法的培訓和考核;其次是應急預案的培訓和演練;再次是消氣防設施的使用和安全規范的培訓，最終考核合格取得上崗資格(企業內部將實施上崗資格證制度)，方可允許進入崗位操作。

二是吸取先進管理經驗，修訂完善安全生產責任。事故發生后，為了提高園區企業安全管理水平，園區特邀請了巴斯夫、BP、塞拉尼斯等國際大公司安全管理專家，進行了安全管理經驗的分享。以此為借鑒，結合安全生產法等條例，公司重新制定各級人員安全責任制，進一步強化公司主要負責人、安全管理人員及運行管理人員的責任，特別是提高安全管理的針對性，完善以生產直接管理者為核心的安全管理體系，強化其安全管理的權限，有效提高裝置的本質安全。

三是全面回顧設備管理程序并修訂完善，提高設備安全可靠度。公司設備檢修管理借鑒執行中石化相關標準。通過本次事故，公司進一步認識到設備可靠度的重要性，將完善以設備和備件的采購為切入點，質量驗收為突破口，日常管理維護保養檢修為抓手的設備可靠度管理程序，進一步強化管理，保持設備的完好使用，此工作將作為今后一段時間的管理重點，從制度開始，不斷完善。

四是優化人員配置，提高安全管理水平。化工企業最本質的安全是工藝安全，安全管理人員首先具備一定的工藝生產經驗，才能有效提高安全管理的水平，提高安全管理的針對性。為此公司外聘資深化工高級工程師擔任安全總監，同時在滿足生產的前提下，補充工藝管理人員到安全部門，強化安全檢查的力度和工藝安全。

五是技術文件的修訂，規范嚴謹科學操作。分析本次事故，企業在工藝技術規程、安全操作技術規程、崗位操作法要求存在不細、不夠明確等問題。本次事故的緩沖罐本是備用狀態，按操作要求進行倒空處理，在正常巡查中未明確要求該設備仍是檢查內容之一，未能及時發現有物料倒竄進罐，釀成了事故的隱患;事故發生后，處理明顯感覺不夠細致。對此，企業對工藝技術規程、安全操作技術規程、崗位操作進行全面進行修改、細化，同時完善工藝紀律、操作紀律、操作記錄、操作法管理規定，重新制定巡回檢查制度，確定巡檢路線、巡檢內容，制作巡回檢查牌。

曲突徙薪，強化保障

在硬件設施完善提高方面，德納化工同樣不吝投資追求先進。

首先，企業請國內著名的青島安工院和部分在寧高校教授對公司生產裝置進行了工藝安全技術分析，查找存在問題，制定改進措施。青島安工院對所有裝置進行HAZOP分析，查找可能存在的操作安全隱患，并在此基礎上進行整改完善設計，全方位對工藝裝置、原料庫區進行整改。

其次，完善廠區功能劃分，實施各類物品的定置管理。本次事故暴露了企業在各類化學品的擺放中存在的問題。借此，工廠將局部預留區域72×60米范圍重新規劃，留出足夠空間，專門分類存放各類化學品，提高安全間距，同時兼顧環保的要求，實施清污分流。

再次，增加現場實時監控視頻密度，提高廠區現場的監控水平。雖然廠區配有重大危險源監控視頻，但此次事故暴露出監控區域不全面。為此，企業投資500余萬元，增加了13組檢測設備，包括視頻監控、可燃氣體報警、消防報警等，覆蓋所有生產裝置和罐區，在加強外操巡檢的同時，增加監控手段和記錄，實施多方位的監控。

最后，全面更新了企業DCS和SIS，選用當今國內科技含量最高、操作功能最全、自動化程度最高的型號，并實現了中控、車間、崗位DCS聯調聯試，使安全生產監控水平上了一個新臺階。

孫家興還告訴記者：“為了達到全面整改，我們對非事故停車裝置全面進行設備、儀表等的可靠性檢查，不放過任何地方，改造總投資1300余萬元，也希望國內同行能夠從中吸取教訓，確保安全生產。”