各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團安全生產監督管理局，有關中央企業：

2007年9月9日上午8時35分，位于甘肅省酒泉市瓜州縣工業園區的甘肅西脈新材料科技股份有限公司（以下簡稱西脈公司）礦冶分公司鉛冶煉廠在粗鉛冶煉建設項目試生產調試期間發生一起噴爐灼燙事故，造成8人死亡、10人受傷，其中重傷3人。

事故發生后，國務院領導同志作出重要批示，要求核查傷亡人數，做好傷員救治和遇難人員善后工作，同時，要求認真查明事故原因、吸取事故教訓，防止同類事故的再次發生。國家安全監管總局、甘肅省委省政府主要負責同志分別對傷員救治、善后處理和事故調查處理作出部署。國家安全監管總局組織有關專家趕赴事故現場，協助、指導事故調查處理等工作。根據初步調查分析，現將事故有關情況通報如下：      

一、建設項目基本情況

西脈公司1999年成立，注冊地甘肅省蘭州市，主營業務涉及鉛鋅采礦、選礦、冶煉。發生事故的礦冶分公司鉛冶煉廠，是西脈公司于2006年4月開工建設的一條年產1.25萬噸粗鉛的生產線。

該建設項目于2005年3月由云南省冶金研究設計院完成可行性研究，2006年2月西脈公司與昆明希拓科技有限公司簽訂“頂吹沉沒爐煉鉛新方法”技術轉讓合同，并先后與云南冶金集團總公司技術中心簽訂設計合同和技術服務合同，同年4月開工建設。

該建設項目采用富氧頂吹熔煉工藝，屬熔池熔煉，其反應區位于渣層。精礦、熔劑、燃料和富氧空氣連續加入爐內，富氧空氣輸送噴槍頭部沉沒于渣中，氣泡從熔體中逸出形成的煙氣通過煙道進入制酸系統。反應產出的粗鉛和富鉛渣通過爐體下部的放鉛口和放渣口間斷放出。富氧頂吹熔煉爐和噴槍是該工藝的兩個核心設備。

二、事故發生經過

事故發生前，該裝置尚處于試生產調試階段。9月9日凌晨在試車中曾從加料口噴出爐渣，將加料皮帶燒壞，6時20分開始采用人工加料。8時35分，調試現場指揮打開觀察孔向爐內觀察，之后指揮控制工下槍，并在觀察富氧空氣輸送噴槍架刻度后，再次指揮控制工下槍，隨后又一次觀察噴槍刻度，并給出提槍信號，噴槍尚未動作,即從加料口噴出一股白煙，此時，10余噸溫度高達1150℃的爐渣將爐頂蓋的西面掀開，直接噴向控制室方向，摧毀了控制室及設施，造成現場9人中6人當場死亡，3人從三樓跳窗墜地后重傷，其中2人經搶救無效死亡。爐渣噴出控制室后，將距爐體47米的原料廠房玻璃擊碎，造成其他人員受傷。本次事故共造成8人死亡、10人受傷，其中3人重傷。

三、事故原因初步調查分析

通過專家現場勘察、初步分析，造成這起事故的主要原因是：

（一）直接原因：生產調試現場指揮人員對熔煉爐產生的“泡沫渣”可能帶來的危險認識不足，出現異常情況時違章指揮，未能采取正確處理措施。在事故發生前已發生過兩次噴渣，其中一次燒毀了加料皮帶，但未按規程要求采取調整渣型等措施，而是采取人工加料的方式繼續生產。由于爐內長期處于不正常的過氧化狀態，造成渣中四氧化三鐵達到正常值的3.3倍，爐渣粘度增大。而現場指揮卻判斷錯誤，違章指揮兩次下槍，未斷風、斷氧，使進入熔體的氣體和產生的煙氣無法順利排出，爐內產生大量“泡沫渣”，氣體帶動熔體迅速上漲，造成熔體急劇膨脹，高溫的熔體及氣流瞬間將爐頂蓋掀開，并從裂口處高速 噴射而出，引發了事故。

（二）重要原因

1．設計單位沒有富氧頂吹熔煉爐的生產組織經驗，對富氧頂吹熔煉爐的操作和控制能力不足。系統的核心設備（頂吹爐和噴槍）是設計單位第一次設計、制造，未經工業試驗。在事故發生前存在空氣和氧量控制不準確、停料后長時間空吹等錯誤操作，出現問題又未能及時采取正確處理措施。

2．業主和技術服務單位在不具備試生產的條件下盲目組織試生產，沒有經過系統試車，現場的空氣流量計、油流量計等均不能正常使用，僅依靠閥門開度控制參數。

3．昆明希拓科技有限公司在不具備設計資質的情況下，設計了熔煉爐和噴槍等系統的核心設備。

4．業主在選擇設計服務單位時審核把關不嚴，選擇了沒有資質和相應能力的合作單位，沒有委托監理單位對生產車間和設備安裝進行有效監理。

目前，甘肅省已經成立事故調查組，事故原因正在進一步調查中。這是繼山東魏橋創業集團有限公司“8.19”鋁液外溢爆炸重大事故后，近期冶金、有色行業冶煉新建項目發生的又一起惡性事故，損失重大、影響極壞，教訓十分深刻。

四、有關要求

為認真貫徹落實國務院領導同志指示精神，深刻吸取事故教訓，規范建設項目安全監督管理，遏制重、特大事故發生，現就進一步加強冶金、有色行業建設項目安全監督與管理工作重申以下要求：

（一）各冶金、有色企業新建、改建、擴建工程項目，必須嚴格按照國家有關規定履行立項審批程序，不得越權審批，并按照《安全生產法》等有關法律法規的要求，嚴格執行安全設施“三同時”制度。委托設計、施工單位進行建設項目設計、施工時，必須認真審查其相應資質條件，不得將建設項目委托給不具備相應資質的設計、施工單位，并應委托監理單位對工程施工進行監理。設計完成后，建設單位應組織專家審查，經審查合格后，方可委托施工單位進行施工；工程竣工后，建設單位應組織專家進行驗收。

（二）冶金、有色設計單位應在資質許可的范圍內承接建設項目工程設計業務，工程設計應包括安全設施設計；嚴禁超資質范圍承接工程設計業務，或將已承接的工程設計業務轉包或分包給不具備相應資質的單位。設計單位應加強資質管理，其他單位、個人不得以其名義承攬建設工程設計業務；工程設計完成后，應當主動將設計文件提交委托單位進行審查。

（三）施工單位應當嚴格按照設計文件進行施工，并接受監理單位的監督。施工期間發現建設項目的安全設施設計不合理或者存在重大事故隱患時，應當立即停止施工，并報告建設單位；工程竣工時，應當主動提請發包單位進行驗收。

（四）建設單位在進行投料試生產前，要確保項目驗收中發現的隱患已經整改。對于危險性較大的設備設施還要進行單體試車和負荷試車。要針對項目特點制定相應的應急預案和措施，落實試生產的各項準備工作。要嚴密組織，遵章指揮，嚴格控制參與試生產調試的人員數量，防范試生產期間發生群死群傷的事故。

（五）地方各級安全監管部門要加強對本轄區的冶金、有色金屬企業新建、改建、擴建工程項目的監督管理，督促企業認真履行安全生產主體責任，嚴格執行建設項目安全設施“三同時”制度，做好安全生產的超前防范工作，從源頭上把住安全生產準入關。對沒有執行建設項目安全設施“三同時”制度的建設項目，要責令停止建設和生產。

請各省級安全監管部門速將本通報轉發到當地各冶金、有色企業和設計研究單位，并抄送相關行業管理部門。　　

　 　 二○○七年九月十九日