2月19日，應(yīng)急管理部黨委書記黃明在主持召開部黨委會(huì)議時(shí)，針對山東煙臺(tái)在一個(gè)多月時(shí)間內(nèi)再次發(fā)生金礦事故，特別強(qiáng)調(diào)：“不能止于查找直接原因和事故追責(zé)，必須深入剖析責(zé)任不落實(shí)、監(jiān)管體系不完善、法律法規(guī)不健全等方面深層次問題，督促各方切實(shí)吸取教訓(xùn)，推動(dòng)整改到位，防止重蹈覆轍。”
而在此前，山東省應(yīng)急管理廳印發(fā)的《關(guān)于開展危險(xiǎn)化學(xué)品、非煤礦山、工貿(mào) 企業(yè)安全生產(chǎn)駐點(diǎn)監(jiān)管的通知》也提出：“按照安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化和安全風(fēng)險(xiǎn)與隱患排查治理雙重預(yù)防體系等要求,深入開展起底式、拉網(wǎng)式隱患排查治理。”
如何正確理解“起底式”隱患排查治理？
一、真正領(lǐng)悟“關(guān)口前移、預(yù)防為主”的含義
在諸多安全管理體系中，如《職業(yè)健康安全管理體系要求及使用指南》（GB45001-2020）、《危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化通用規(guī)范》（AQ3013-2008）、《企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化基本規(guī)范》（GBT 33000-2016），事故管理均在管理體系的績效評價(jià)階段（圖一），即PDCA模式的C階段。但在實(shí)際安全管理過程中，事故事件管理應(yīng)與風(fēng)險(xiǎn)管理同為基礎(chǔ)管理要求，是“關(guān)口前移、預(yù)防為主”理念落地的切入點(diǎn)！企業(yè)應(yīng)在年度安全管理體系審核后，對事故事件管理的絕對目標(biāo)和相對指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、根因分析后，有針對性地提出新的管控措施，作為新的一年安全目標(biāo)和指標(biāo)的依據(jù)，作為新的一年工作計(jì)劃的具體要求和實(shí)施方案，即PDCA的P階段。
圖一
二、建立“基于事故事件管理”的風(fēng)險(xiǎn)管理體系
大家都非常熟悉“基于風(fēng)險(xiǎn)的安全管理體系”的建設(shè)要求,但是很少提出“基于事故事件管理”的風(fēng)險(xiǎn)管理體系，企業(yè)在實(shí)際安全管理過程中運(yùn)用效果不佳。基于事故事件管理的風(fēng)險(xiǎn)管理體系是要求企業(yè)首先應(yīng)建立自己的事件事故管理體系，根據(jù)自己企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)接受程度，界定事件事故的分類和分級，做好事件事故的統(tǒng)計(jì)、分析，并利用事故根因分析工具系統(tǒng)發(fā)掘共性原因和系統(tǒng)原因（圖二），分析結(jié)果作為各類風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和評估的概率取值準(zhǔn)則依據(jù)，精準(zhǔn)評估潛在風(fēng)險(xiǎn)，將共性原因和系統(tǒng)原因的整改措施作為風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償、降低風(fēng)險(xiǎn)的措施進(jìn)行管控。
圖二
三、建立“基于事故根因分析”的事故事件管理體系
事故原因分直接原因與間接原因。直接原因是直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因，是人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)。
間接原因包括個(gè)人因素及與工作有關(guān)的因素，即根本原因、管理的缺陷。管理上存在的問題或缺陷是導(dǎo)致間接原因存在的原因，間接原因的存在又導(dǎo)致直接原因存在，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。
直接原因是安全管理以及事故調(diào)查過程中要加以追究的原因。但是，直接原因只是一種表面現(xiàn)象，是深層次致因的表征。在事故調(diào)查以及企業(yè)事件事故管理工作中，應(yīng)對事故根因作出管理要求，使事件事故管理的原因分析不能停留在表面現(xiàn)象上，而要追究其背后隱藏的管理上的缺陷和系統(tǒng)原因，并采取有效的控制措施，從根本上杜絕事故的發(fā)生。
四、事故根因分析在事故調(diào)查過程中的應(yīng)用建議
《****有限公司 “7•12”重大爆炸著火事故調(diào)查報(bào)告》如下圖（圖三）：
圖三
圖中的8項(xiàng)間接原因均可以利用事故根因分析工具繼續(xù)進(jìn)行系統(tǒng)分析，挖掘未批先建、裝置無正規(guī)設(shè)計(jì)、安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位、操作人員資質(zhì)不符合規(guī)定要求等的深層次致因。
如何進(jìn)行系統(tǒng)性的事故根因分析？
我們國家在1986年就已經(jīng)通過《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（GB6442－86），提出了以下理念和概念：
1.在分析事故時(shí)，應(yīng)從直接原因入手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故的全部原因。再分清主次，進(jìn)行責(zé)任分析。
2.事故分析的技術(shù)方法：事故樹分析法（Fault Tree Analysis略語為ＦＴＡ）又稱事故邏輯分析，對事故進(jìn)行分析和預(yù)測的一種方法。事件樹分析法（Event Tree Anstysis略語為ＥＴＡ）是一種歸納邏輯圖，是從事件的起始狀態(tài)出發(fā)，按一定的順序逐項(xiàng)分析系統(tǒng)構(gòu)成要素的狀態(tài)(成功或失敗)，并將要素的狀態(tài)與系統(tǒng)的狀態(tài)聯(lián)系起來，進(jìn)行比較，以查明系統(tǒng)的最后輸出狀態(tài)，從而展示事故的原因和發(fā)生條件。如對“未批先建、裝置無正規(guī)設(shè)計(jì)”繼續(xù)進(jìn)行根因分析，最后分析出的根因可能會(huì)是企業(yè)沒有建立建設(shè)項(xiàng)目“三同時(shí)”管控程序和管理流程。
五、事故根因分析方法在事故類比檢查中的應(yīng)用建議
筆者在企業(yè)做咨詢服務(wù)、評估或者隱患排查時(shí)發(fā)現(xiàn)一個(gè)共性現(xiàn)象：每次隱患排查清單的問題性質(zhì)雷同，只是換了地點(diǎn)和時(shí)間。如現(xiàn)場特殊作業(yè)隱患、安全培訓(xùn)隱患、裝置變更管理隱患等。企業(yè)隱患整改記錄也會(huì)定人、定時(shí)間進(jìn)行整改，整改措施均為立即或限期整改。很少有企業(yè)的管理人員或咨詢?nèi)藛T去深入思考相同類似隱患為什么會(huì)重復(fù)出現(xiàn)，更沒有去系統(tǒng)分析根本原因，導(dǎo)致治標(biāo)不治本，隱患重復(fù)出現(xiàn)。
所以，建議企業(yè)的管理者學(xué)習(xí)和使用事故根因分析方法，對隱患分級進(jìn)行根因分析和深層次致因分析，找出管理系統(tǒng)的病癥，然后針對病癥和根因進(jìn)行舉一反三的系統(tǒng)性排查。這才是真正意義的舉一反三事故類比檢查，而不是現(xiàn)在多數(shù)企業(yè)和政府要求的只對事故或隱患的現(xiàn)象存在、直接原因進(jìn)行舉一反三和事故類比檢查。
綜上所述，不管是企業(yè)人員，還是政府監(jiān)管人員、中介機(jī)構(gòu)咨詢?nèi)藛T，一定要學(xué)會(huì)事故根因分析方法這項(xiàng)技能，并能夠?qū)⑦@一工具正確運(yùn)用到不同的工作任務(wù)，才能真正做到“起底式”隱患排查治理，才能真正做到“推動(dòng)整改到位，防止重蹈覆轍”，才能真正做到“關(guān)口前移、預(yù)防為主”！
（作者系中國化學(xué)品安全協(xié)會(huì)專家）
