2010年10月20日上午7時40分，南京龍溪化工有限責任公司4車間二甲苯回收崗位，當班操作工在操作4#整流釜釜底閥進行放料作業(yè)時，將釜內(nèi)200千克殘液全部溢出，沿地面四周流淌，遇高溫激發(fā)能量，引燃殘液中揮發(fā)的二甲苯，引發(fā)火災。事故的直接原因是操作工在操作釜底閥放料時，失手將釜底閥柄墜落到殘液桶內(nèi)，導致釜底閥無法操作，釜內(nèi)殘液全部外溢，引發(fā)火災。事故的間接原因是企業(yè)管理理念陳舊，管理手段落后，未形成科學規(guī)范的管理，安全投入不足，裝備水平低下，工藝裝置本質(zhì)安全度低，危險工藝仍靠人工操作，應急處置不當。關鍵的切斷閥未辨識出閥柄脫落失控的風險，在事故發(fā)生初期，未能有效及時控制泄漏和初期火災，導致火災蔓延，釀成損失。此外員工專業(yè)技能素質(zhì)低，培訓針對性不強，事故發(fā)生初期，現(xiàn)場作業(yè)人員不能采取正確的滅火措施，是導致此次事故擴大的原因。