近幾年來，因煤氣、硫化氫等有毒有害氣體中毒造成事故發生的事件屢有發生，但同時，又因施救人員的盲目和無知，造成事故的進一步擴大，傷亡人數劇增，給國家和人民帶來無可挽回的巨大損失。通過剖析硫化氫中毒這起典型事故案例，針對企業單位、施工組織者、現場操作者在檢修或施工過程中普遍存在的問題或不足，提出防范、減少發生有毒有害氣體中毒事故的看法和建議，希望能對遏制該類事故發生有所幫助和啟迪。

　　一、事故經過

　　2008年9月13日8時左右，某市清源實業有限公司水處理劑車間二工段7號反應釜在檢修過程中由于1人中毒，3人盲目施救，造成3人死亡，1人受傷。經初步調查了解，在檢修前張某、王某用水對7號反應釜進行幾次沖洗置換后，張某在未對釜中置換情況進行檢測，且未佩戴防護用品的情況下擅自進入作業,中毒暈倒。帶班班長李某和王某發現后，在仍未采取任何防護條件的情況下，先后進釜施救，生產科長魏某聞訊趕來，僅佩戴過濾式防毒口罩（非隔離式防護用品）進釜救人，相繼中毒。隨后施救人員正確佩戴隔離式防護用品迅速將4人從釜中就出并緊急送往醫院搶救，因傷勢過重，張某、李某、王某3人搶救無效死亡，生產科長魏某受傷。

　　二、事故發生的原因

　　1、張某違反操作規程，在未對釜中置換情況進行檢測的情況下進入釜中檢修，是造成事故發生的直接原因；

　　2、張某安全意識淡薄，自我防范意識差，自認為7#釜經過幾次沖洗置換不應該有什么問題，于是在未采取任何防護措施的情況下進入釜中檢修，是事故發生的間接原因；

　　3、公司安全檢修制度、規程不能很好去執行，尤其是身為檢修班長的李某忽視檢修制度、規程，且監護不力也是導致事故發生的間接原因。

　　三、造成事故擴大的原因

　　1、發生事故后現場人員沒有按規定及時報告，在未弄清情況又未采取任何防護措施下，組織不力，盲目施救。

　　2、企業雖制定了應急預案，但針對性不強，不能指導救援工作，又未組織演練，安全教育培訓不力，職工缺乏安全意識和基本的應急常識及自救互救能力。

　　3、對長期封閉空間可能造成的缺氧、有毒氣體認識不足，作業人員缺乏基本常識，作業不規范，作業前未對現場有毒有害性氣體進行檢測。

　　4、企業未為作業人員配備自救、防毒裝備和氣體檢測儀。

　　5、企業通風管理混亂。

　　6、專業救援力量不足，缺少必要的應急救援裝備，不能滿足救援需要。

　　三、事故教訓和防范措施

　　事故的發生，暴露出該企業存在安全生產責任制不到位，安全管理制度和安全操作規程執行不嚴，“三違”現象嚴重存在，操作人員缺乏專業知識和安全操作技能等問題。為深刻吸取教訓，有效遏制同類事故再次發生，筆者以為必須從以下幾個方面做好防范工作：

　　 1、深刻汲取事故教訓，積極開展安全生產大檢查活動，消除安全隱患

　　要充分認識有毒有害氣體的基本特性，如一氧化碳、氮氣、硫化氫等，就硫化氫氣體而言，是無色氣體，有特殊的臭蛋味，易溶于水，比重比空氣大，易積聚在通風不良的城市污水管道、窨井、化糞池、污水池、紙漿池以及其他各類發酵池和蔬菜腌制池等低洼處，達到一定濃度可致人發生電擊樣死亡。企業單位應深刻吸取事故的沉痛教訓，舉一反三，結合當前開展的“百日安全”督查專項行動回頭看活動，對易產生有毒有害氣體的場所，如坑、池、罐、釜、溝、井下、管道等進行全面排查。并對易產生有毒有害氣體的場所要掛設警示牌、設置報警裝置等切實有效的措施，預防類似事故的發生。

　　2、進一步加強進入有限空間或密閉空間作業的安全管理

　　要建立和完善防中毒、防窒息的安全管理制度，配備相應的安全防護器材。凡有進入坑、池、罐、釜、溝、井下、管道等存在或可能存在硫化氫等有毒有害氣體的密閉空間、通風不暢的場所作業的，都要按照罐內作業（塔、釜、槽、罐、容器以及地下管溝、窨井或其他密閉場所進行的作業，統稱罐內作業）有關規定，嚴格制定作業許可程序、作業安全規程、安全措施和應急預案，明確作業負責人、作業人員和外部監護人員的職責，不得將進入井下、溝池、管道、罐體等有可能產生硫化氫等有毒氣體的場所的清淤作業項目發包給不具備有關條件的單位和個人。

　　3、嚴格操作規程，認真開展反“三違”活動

　　類似事故的發生，多是由于“三違”原因造成的，特別是這起中毒事故，更能充分說明這一點。因此，罐內作業要按照國家法規、規范和標準，嚴格執行操作規程，加大對“三違”行為的查出力度，尤其在動火、動土、入罐、抽堵盲板、臨時用電等維修作業過程中，必須嚴格按照國家的有關規定進行，嚴格審批制度，切實做好安全監護工作，嚴禁違章作業。對發現的“三違”現象要及時制止、依法處理，絕不放任、姑息。

　　4、加強從業人員安全技能培訓

　　要切實加強職工的安全教育和培訓，提高培訓的針對性和實效性，堅決防止走過場、搞形式，不斷加強對操作人員操作技能和應急處置能力的訓練。在進行特殊作業前，要進行專門的安全教育，務必使作業人員了解作業場所可能存在的危害因素，掌握安全防護的對策措施。認真做好新上崗、輪崗職工的三級安全教育和特種作業人員的安全培訓工作，嚴格考核，持證上崗。杜絕未經培訓考核、無證和有證未復審的特種作業人員上崗。同時，要充分利用報紙、電視、廣播等媒體，以通俗易懂的方式，宣傳識別硫化氫等常見有毒有害氣體的方法和防范中毒事故及緊急救援等安全知識，提高廣大員工防范硫化氫等有毒有害氣體中毒事故的意識和處置能力。

　　5、進一步完善生產經營單位應急預案的修訂與演練

　　企業生產單位應嚴格按照國家安全監管總局《生產經營單位安全生產事故應急預案編制導則》的要求，根據本單位自身作業特點、生產過程中的危險源以及可能造成的危害，制定有針對性的應急預案。要根據有關法律、法規、標準的變動情況，應急預案演練情況，以及企業作業條件、設備狀況、人員、技術、外部環境等不斷變化的實際情況，及時制定、評估和補充修訂完善預案，確保應急預案的覆蓋率和預案的科學性、有效性、針對性、可操作性。生產經營單位結合自身生產特點，組織開展包括救援人員在內的有針對性的全員安全教育和培訓。尤其要對應急預案、施救方法進行重點培訓，使作業人員、救援人員明確介質危害，掌握操作規程，提高自救互救技能。

　　6、配備必要的應急裝備，進一步提高企業應急保障能力

　　生產經營單位尤其是從事危險施工作業的單位，要按照有關規定根據行業的特點和應急救援的需要，為有關從業人員配備自救器、防毒面具等個人防護裝備和有毒有害氣體監測監控儀器，以保證作業人員安全作業或一旦發生事故時能順利避險逃生。同時，要根據可能發生的災害、災難，配足安全、有效的救援設備，切實提高應對事故災難的能力。