2018年9月25日20時(shí)10份左右，重慶紫光國(guó)際化工有限公司生產(chǎn)過程中，發(fā)生一起中毒事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約120萬元。事故的直接原因：1.未設(shè)置聯(lián)鎖裝置。成鹽釜未設(shè)置攪拌電機(jī)頻率、電流與氫氰酸加料控制閥之間的聯(lián)鎖裝置，以保證攪拌電機(jī)低轉(zhuǎn)速狀態(tài)下（要求轉(zhuǎn)速200轉(zhuǎn)左右/分）不能加入氫氰酸進(jìn)行反應(yīng)。2.操作人員違章操作。在2號(hào)成鹽釜加入反應(yīng)物料時(shí)，違反《成鹽崗位操作規(guī)程》的要求，未將電機(jī)頻率調(diào)至35-40赫茲，致使攪拌電機(jī)轉(zhuǎn)速過低，釜內(nèi)物料反應(yīng)不均勻，釜內(nèi)溫度驟升，反應(yīng)失控，最終發(fā)生爆沸。爆沸后氰化氫從釜內(nèi)沖出，彌散至應(yīng)急救援防護(hù)用品器材室，造成人員中毒死亡。事故的間接原因：1.未嚴(yán)格進(jìn)行工藝危害分析。攪拌電機(jī)頻率、電流與氫氰酸加料閥之間的聯(lián)鎖未進(jìn)行分析，未對(duì)夾料方式由6次更改為1次的操作進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析。2.更換設(shè)備增加事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，HAZOP分析中已分析出成鹽釜電機(jī)攪拌問題會(huì)發(fā)生爆沸，但公司未意識(shí)到其風(fēng)險(xiǎn)性，將成鹽釜攪拌電機(jī)由定頻電機(jī)改為變頻電機(jī)，增加了發(fā)生爆沸的風(fēng)險(xiǎn)。3.緊急放空系統(tǒng)阻力大，不能滿足放空要求。成鹽釜設(shè)備放空管線過長(zhǎng)，彎道多，阻力大，且在劇烈反應(yīng)過程中，爆沸的液體進(jìn)入豎直的管道形成液封，阻擋氣體盡快排出。4.未督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程，培訓(xùn)、監(jiān)督、考核不力。5.安全隱患排查整治不力。未及時(shí)整改車間應(yīng)急隔離系統(tǒng)故障問題，兩道防火門未有效關(guān)閉，導(dǎo)致了有毒氣體的彌散。