2008年9月17日，云南南磷集團電化有限公司發生氯氣泄漏，事故造成71人中毒。事故的直接原因是：液氯充裝站操作工將液氯鋼瓶充滿、關閉液氯充裝閥后，沒有及時調節液氯充裝總管回流閥，充裝總管短時壓力迅速升高，造成充裝系統壓力表根部閥門上部法蘭的墊片出現泄漏。泄漏的液氯氣化擴散，該名操作工和下風向其他崗位的6名操作工以及正在該企業的二期建設項目施工的64名施工人員不同程度中毒。這是一起人員誤操作事故，誤操作的原因歸結起來主要有以下幾個方面：操作規程中未明確具體操作的方法、針對崗位人員操作培訓不到位或操作人員未執行操作規程的要求；對于化工生產裝置而言，流程的切換比較常見，尤其在精細化工企業，一些復雜的流程切換如果得不到正確有效的培訓，事實上操作失誤的概率是非常大的，因為有些操作需要多人按照時間的先后順序相互配合完成，故重視操作規程的編寫與培訓，是企業搞好安全生產的一項重要任務，其目標就是要追求，只有規定動作，沒有自選動作，安全操作也要標準化。