1997年6月27日，北京東方化工廠發(fā)生爆炸火災(zāi)事故，造成9人死亡，39人受傷，直接經(jīng)濟損失1.17億元。事故的直接原因是：人員誤操作，從鐵路罐車往儲罐卸輕柴油時開錯閥門，使輕柴油進入了滿載的輕柴油罐，導(dǎo)致輕柴油從罐頂大量溢出、擴散，遇到明火發(fā)生爆炸，繼而引起罐區(qū)內(nèi)乙烯球罐和其他儲罐爆炸和燃燒。事故的啟示：對于一些操作失誤可能引起重大后果的情形，應(yīng)盡可能從本質(zhì)安全設(shè)計角度入手，避免誤操作可能引發(fā)的危險事件；如上述案例，如果將裝、卸柴油的管道完全分離，不可能造成互竄，那么即便是誤操作，也不會導(dǎo)致溢罐事件的發(fā)生，從根本上消除了爆炸的潛在可能性；如果該策略不可能實現(xiàn)，還可以考慮現(xiàn)場設(shè)置可燃氣體檢測報警器，當發(fā)生報警時，提醒崗位人員及時發(fā)現(xiàn)處理，在一定程度上也可以避免事故的發(fā)生；針對某一類潛在事故，可以從多個角度去思考分析，只要阻斷事故演化傳播的鏈條，就可以避免事故的發(fā)生。