2013年10月某日下午某化工公司發(fā)生一起中毒事故，在有限空間維修作業(yè)時(shí)，因有毒物料未清洗、有毒氣體未置換、防毒面具失效、盲目施救，造成1人死亡，2人受傷。

 一、事故發(fā)生經(jīng)過

 2013年10月某日下午，某化工公司設(shè)備科組織5名機(jī)修工更換合成車間二樓中和反應(yīng)B釜攪拌軸。5人先將反應(yīng)釜蓋打開，夏某從反應(yīng)釜人孔處架設(shè)的竹梯上進(jìn)入釜底部捆綁攪拌軸，宋某站在反應(yīng)釜操作平臺(tái)上扶住竹梯，約10秒鐘，夏某感覺釜內(nèi)氣味大，眼睛睜不開，趕緊爬出釜口。這時(shí)，宋某戴上一只曾經(jīng)使用過的防毒面具，進(jìn)入釜內(nèi)。大約30秒后，夏某發(fā)現(xiàn)宋某倒在釜內(nèi)，立即呼救，現(xiàn)場(chǎng)袁某趕緊進(jìn)入釜內(nèi)對(duì)宋某進(jìn)行施救；當(dāng)夏某從公司倉庫取來新的防毒面具時(shí)，已發(fā)現(xiàn)袁某也倒在釜內(nèi)。維修負(fù)責(zé)人王某戴上新的防毒面具進(jìn)入釜內(nèi)，將袁某用救生繩捆住，釜外的其他工友合力將袁某拉出釜外；此時(shí)，王某爬上竹梯準(zhǔn)備出釜，當(dāng)爬到竹梯中部時(shí)摔倒下去。公司負(fù)責(zé)人劉某聞?dòng)嵑螅s緊跑到維修現(xiàn)場(chǎng)，安排他人進(jìn)入釜內(nèi)依次將宋某、王某救出。3人經(jīng)送醫(yī)院搶救后，宋某死亡，另2人受傷。

二、事故發(fā)生的原因

（一）直接原因

宋某違反受限空間作業(yè)安全規(guī)范，自身安全意識(shí)淡薄，不聽他人勸阻佩戴已使用的防毒面具，冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所；袁某、王某違反受限空間作業(yè)安全規(guī)范，冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所盲目施救。維修前，未對(duì)中和反應(yīng)B釜進(jìn)行清洗或置換，未對(duì)釜內(nèi)氣體進(jìn)行采樣分析。

 （二）間接原因

1.公司未制定反應(yīng)釜維修方案、落實(shí)事故防范、應(yīng)急救援措施。

 2.進(jìn)釜作業(yè)前未辦理《受限空間安全作業(yè)證》，作業(yè)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)專人監(jiān)護(hù)。

 3.進(jìn)釜作業(yè)人員未拴帶救生繩，維修現(xiàn)場(chǎng)未配備防毒面具等應(yīng)急用品。

 三、事故責(zé)任的認(rèn)定和處理建議

 1.宋某、袁某違反受限空間作業(yè)安全規(guī)范，冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所作業(yè)或施救，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。因宋某其死亡、免究其責(zé)；建議公司依據(jù)企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定對(duì)袁某給予處理。

2.王某違反受限空間作業(yè)安全規(guī)范，冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所施救；未嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備維修安全管理制度，辦理《受限空間安全作業(yè)證》，并未設(shè)專人監(jiān)護(hù)，對(duì)此事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由有關(guān)部門實(shí)施行政處罰。

3.某公司未教育和督促作業(yè)人員嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，勞動(dòng)防護(hù)用品管理混亂，未有效建立采購、報(bào)廢等管理制度，對(duì)此事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由有關(guān)部門實(shí)施行政處罰。

四、事故防范和整改措施

某公司要加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作，教育職工嚴(yán)格遵守安全管理制度和操作規(guī)程，尤其是危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)要及時(shí)安排專人監(jiān)護(hù)，杜絕違章作業(yè)，確保各項(xiàng)措施落實(shí)到位；要建立健全勞動(dòng)防護(hù)用品各項(xiàng)管理制度，規(guī)范管理、及時(shí)有效配備，徹底杜絕類似安全事故的再次發(fā)生。

　　(泰州市姜堰區(qū)安監(jiān)局 陳玉東)