國務院安委會辦公室關于中國石油天然氣集團公司在大連所屬企業“7·16”輸
油管道爆炸火災等4起事故調查處理結果的通報
安委辦〔2011〕44號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團安全生產委員會，國務院安委會各成員單位，有關中央企業：
2010年7月16日，位于遼寧省大連市保稅區的大連中石油國際儲運有限公司原油庫輸油管道發生爆炸，引發大火并造成大量原油泄漏，導致部分原油、管道和設備燒損，另有部分泄漏原油流入附近海域造成污染。事故造成1名作業人員輕傷、1名失蹤；在滅火過程中，1名消防戰士犧牲、1名受重傷。事故造成的直接財產損失為22330.19萬元。其后，中國石油天然氣集團公司在大連地區的企業又相繼發生了3起火災事故，即2010年發生的大連中石油國際儲運有限公司“10·24”火災事故、2011年發生的中石油大連石化分公司“7·16”火災事故和“8·29”爆炸火災事故。近日,國務院批復同意國務院事故調查組提出的對該4起事故的調查處理意見，認定這4起事故均為責任事故。其中，大連中石油國際儲運有限公司“7·16”輸油管道爆炸火災事故（以下簡稱“7·16”事故）是一起特別重大責任事故。根據《國務院關于進一步加強企業安全生產工作的通知》（國發〔2010〕23號，以下簡稱《國務院通知》）關于“事故查處結案后，要及時予以公告，接受社會監督”的要求，現將事故調查處理結果通報如下：
一、“7·16”事故簡要情況
大連中石油國際儲運有限公司在大連保稅區的原油庫建有20個原油儲罐，總庫容185萬立方米。2010年5月26日，中油燃料油股份有限公司與中國聯合石油有限責任公司（與中石油國際事業有限公司合署辦公）簽訂了事故涉及原油的代理采購確認單。在原油運抵大連港一周前，中油燃料油股份有限公司得知此批原油硫化氫含量高，需要進行脫硫化氫處理，于7月8日與天津輝盛達石化技術有限公司（以下簡稱天津輝盛達公司）簽訂協議，約定由天津輝盛達公司提供“脫硫化氫劑”，由上海祥誠商品檢驗技術服務有限公司（以下簡稱上海祥誠公司）負責加注作業。7月9日，中國聯合石油有限責任公司原油部向大連中石油國際儲運有限公司下達原油入庫通知，注明硫化氫脫除作業由上海祥誠公司協調。7月11日至14日，大連中石油國際儲運有限公司、上海祥誠公司大連分公司和中石油大連石化分公司石油儲運公司的工作人員共同選定原油罐防火堤外2號輸油管道上的放空閥作為“脫硫化氫劑”的臨時加注點。
7月15日15時45分，外籍“宇宙寶石”號油輪開始向原油庫卸油。20時許，上海祥誠公司人員開始加注“脫硫化氫劑”，天津輝盛達公司人員負責現場指導。16日13時，油輪停止卸油，開始掃艙作業。上海祥誠公司和天津輝盛達公司現場人員在得知油輪停止卸油的情況下，繼續將剩余的約22.6噸“脫硫化氫劑”加入管道。18時02分，靠近加注點東側管道低點處發生爆炸，導致罐區閥組損壞、大量原油泄漏并引發大火。
事故的直接原因是：中石油國際事業有限公司（中國聯合石油有限責任公司）下屬的大連中石油國際儲運有限公司同意、中油燃料油股份有限公司委托上海祥誠公司使用天津輝盛達公司生產的含有強氧化劑過氧化氫的“脫硫化氫劑”，違規在原油庫輸油管道上進行加注“脫硫化氫劑”作業，并在油輪停止卸油的情況下繼續加注，造成“脫硫化氫劑”在輸油管道內局部富集，發生強氧化反應，導致輸油管道發生爆炸，引發火災和原油泄漏。
事故的間接原因是：上海祥誠公司違規承攬加劑業務；天津輝盛達公司違法生產“脫硫化氫劑”，并隱瞞其危險特性；中國石油國際事業有限公司（中國聯合石油有限責任公司）及其下屬公司安全生產管理制度不健全，未認真執行承包商施工作業安全審核制度；中油燃料油股份有限公司未經安全審核就簽訂原油硫化氫脫除處理服務協議；中石油大連石化分公司及其下屬石油儲運公司未提出硫化氫脫除作業存在安全隱患的意見；中國石油天然氣集團公司和中國石油天然氣股份有限公司對下屬企業的安全生產工作監督檢查不到位；大連市安全監管局對大連中石油國際儲運有限公司的安全生產工作監管檢查不到位。
二、其他3起事故簡要情況
（一）2010年10月24日，大連中石油國際儲運有限公司在拆除“7·16”事故損毀的103號儲罐過程中又發生火災事故，事故沒有造成人員傷亡，財產損失已計入“7·16”事故損失。
事故的直接原因是：施工人員違反拆除方案要求,擅自切割儲罐浮船底板，引燃浮船底板下殘留的油污等可燃物，導致儲罐內起火。
事故的間接原因是：施工單位中石油遼河石油勘探局油田建設工程一公司制定的拆除施工方案存在缺陷，且未按拆除方案要求進行作業，安全措施不落實；總承包單位中石油中油遼河工程有限公司安全管理不到位；管理和施工監理單位中石油寰球工程項目管理（北京）有限公司安全監理工作不到位；業主單位大連中石油國際儲運有限公司對作業過程安全監管不力。
（二）2011年7月16日，中石油大連石化分公司1000萬噸/年常減壓蒸餾聯合裝置減壓蒸餾塔塔底換熱器泄漏引發火災事故，造成直接經濟損失187.8萬元，未造成人員傷亡。
事故的直接原因是：換熱器管箱法蘭檢修更換的墊片不符合設計要求，且墊片安裝不正，經7月13日、14日2次緊固后，墊片局部被“壓潰”，造成原油泄漏。泄漏的原油流淌到泄漏點下方的換熱器高溫表面被引燃。
事故的間接原因是：中石油大連石化分公司在設備管理、物資采購管理以及檢修質量管理等方面存在漏洞；施工單位大慶石化建設公司對墊片保管、領取、安裝管理不到位；大連七星監理公司監理人員沒有認真履行監理職責；大連市甘井子區北方石化機械配件廠制造墊片的工藝存在問題，造成墊片存在固有缺陷。
（三）2011年8月29日，中石油大連石化分公司儲運車間柴油罐區一臺2萬立方米柴油儲罐在進料過程中發生閃爆并引發火災，造成直接經濟損失789.0473萬元，未造成人員傷亡。
事故的直接原因是：由于事故儲罐送油造成液位過低，浮盤與柴油液面之間形成氣相空間，造成空氣進入。正值上游裝置操作波動，進入事故儲罐的柴油中輕組分含量增加，在浮盤下形成爆炸性氣體。加之進油流速過快，產生大量靜電無法及時導出產生放電，引發爆炸。
事故的間接原因是：中石油大連石化分公司未認真執行生產運行管理中“浮頂罐和內浮頂罐正常操作時，其最低液面不應低于浮頂、內浮頂（或內浮盤）的支撐高度”的規定；在儲罐收油過程中，未重視油品流速過快造成靜電過大的風險；未能有效辨識上游裝置操作變化帶來的安全風險；對儲罐維護保養不到位。
三、對4起事故有關責任單位和責任人依法依紀進行了嚴肅處理
國務院批復同意事故調查組提出的對“7·16”事故有關責任單位和責任人的處理意見（具體處理情況見附件）。將14名責任人移送司法機關依法追究刑事責任，給予29名責任人相應的黨紀、政紀處分。依據有關法律法規規定，對大連中石油國際儲運有限公司、天津輝盛達公司、上海祥誠公司等相關責任單位分別處以規定上限的行政處罰；依法吊銷天津輝盛達公司危險化學品生產企業安全生產許可證，該公司主要負責人張海軍，除建議依法追究其刑事責任外，終身不得再擔任危險化學品生產經營單位的主要負責人；上海祥誠公司不得從事除商檢外涉及危險化學品作業的有關業務。責成中國石油天然氣集團公司向國務院國資委作出深刻檢查。
國務院事故調查組審核同意遼寧省人民政府事故調查組提出的對2010年發生的大連中石油國際儲運有限公司“10·24”火災事故和大連市人民政府事故調查組提出的對2011年發生的中石油大連石化分公司“7·16”火災事故、“8·29”爆炸火災事故有關責任單位及責任人的處理意見，給予35名責任人相應的黨紀、政紀處分。同時，對中石油大連石化分公司、大慶石化建設公司、大連七星監理公司和大連市甘井子區北方石化機械配件廠分別處以相應的行政處罰。
四、深刻吸取事故教訓，全面加強危險化學品安全管理工作
“7·16”事故經濟損失和社會影響重大，周邊海域受到污染，教訓極為深刻。其后，中國石油天然氣集團公司在大連所屬企業又相繼發生了3起事故，充分暴露出中國石油天然氣集團公司在大連所屬部分企業在危險化學品管理中存在嚴重問題。為深刻吸取該4起事故教訓，全面加強危險化學品管理，有效防范和堅決遏制重特大事故的發生，努力促進全國危險化學品安全生產形勢持續穩定好轉，現提出以下要求：
（一）立即組織開展對已投用石油庫的安全檢查。地方各級人民政府和有關企業要立即組織對建成投用的所有石油庫進行全面安全檢查，檢查油庫在規劃布局、油庫設計、本質安全、管理體制和管理責任落實、規章制度建立、人員素質、安全生產、應急管理等方面存在的問題和隱患，限期徹底整改。各地區要對石油庫開展風險評估，全面查找、消除安全隱患，對規模大、品種多、風險高、處于敏感區域的石油庫，要督促企業采取有效措施提高安全設防等級。
（二）組織對石油庫擬建和在建項目進行全面清理整頓。地方各級人民政府要組織相關部門，對本轄區內擬建和已批準在建的石油庫建設項目進行全面清理整頓。清理整頓工作要重點檢查在建石油庫是否依法依規履行了相關項目核準和相關審查手續，選址、布局是否滿足安全需要，是否全面吸取了“7·16”事故教訓，進一步完善設計，對發現的問題和隱患要采取有針對性的防范措施，確保新建、在建石油庫滿足安全要求。要組織對石油庫擬建項目再次進行安全論證，不能確保安全的，嚴禁建設。
（三）地方各級人民政府要認真貫徹落實新修訂的《危險化學品安全管理條例》（國務院令第591號）的有關規定，科學規劃專門用于危險化學品生產、儲存的區域，合理布局專門區域內的危險化學品生產、儲存裝置，統籌解決區域安全及相關應急處置等問題，提高區域抗御危險化學品事故災害的能力；對新建危險化學品生產、儲存專門區域，要編制安全等專項規劃。
（四）危險化學品單位要深刻吸取事故教訓，切實加強安全生產工作。要堅決貫徹執行國家有關安全生產的法律法規，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，全面落實《國務院通知》要求，切實履行企業安全生產主體責任；完善安全生產管理體制機制和安全生產責任制等各項管理制度；強化工藝、設備、物資采購及檢維修等專業管理，嚴格執行各類安全操作規程和規定，持續深入排查各類安全生產事故隱患；切實加強對供應商、承包商的管理；建立和完善變更管理有關制度，切實加強變更管理，嚴格防范由各類變更帶來的事故風險，做到不安全不生產。
（五）地方各級安全監管部門要切實履行安全監管職責，充分發揮危險化學品安全監管部門聯席會議機制的作用，聯合相關部門，全面加強危險化學品安全監管。地方各級人民政府和有關部門要按照新修訂的《危險化學品安全管理條例》，切實履行各自的危險化學品安全管理職責，積極采取有效措施切實加強危險化學品安全管理。要建立和完善危險化學品安全監管部門聯席會議制度，加強部門間協調溝通，齊抓共管，形成聯合執法的合力。對連續發生事故的地區和企業，要采取更加嚴厲的監管措施。要從加強規劃選址、項目設計、日常監管和應急管理等方面全面加強危險化學品安全工作，建立更加高效的風險管理和應急救援體系，防范危險化學品事故，確保人民群眾生命財產安全。
國務院安全生產委員會辦公室
二○一一年十一月二十五日
