2020年9月6日2時22分許，白銀市白銀區甘肅宏達鋁型材有限公司熔鑄車間發生一起冷卻水閃蒸事故，造成4人死亡（其中3人當場死亡、1人經搶救無效死亡），6人受傷。

事故發生后，應急管理部、省市領導高度重視，立即做出批示，要求全力救治傷員，妥善做好善后工作，查明事故原因，汲取事故教訓，全面抓好安全生產大排查、大整治工作，確保安全穩定。

2020年9月6日，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，白銀市人民政府成立了由市應急管理局牽頭,市總工會、市公安局、市工信局、市人社局及白銀區人民政府組成的甘肅宏達鋁型材有限公司“9·06”事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），并邀請市紀委監委相關人員、聘請相關專家參與事故調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過事故現場勘察，調查詢問，查閱有關資料和記錄，綜合分析事故搶險救援過程和專家組對事故原因的技術分析報告等，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題提出事故防范和整改措施。現將調查情況報告如下：

一、事故單位概況

（一）甘肅宏達鋁型材有限公司概況

甘肅宏達鋁型材有限公司始建于1996年，位于蘭州市榆中和平開發區，2009年公司與白銀市政府簽訂招商引資合同，于2012年搬遷至白銀市白銀區萬盛路28號，企業法人代表及總經理：喬晶云，工商登記為有限公司，營業執照有效期至2037年8月4日，統一社會信用代碼：916204007102238318，廠區總占地面積35萬平米，設計產能5萬噸/年，總投資10億元。

2009年6月19日，白銀市發展和改革委員會下發《關于甘肅宏達鋁型材有限公司年產5萬噸鋁型材生產線項目登記備案的通知》（市發改工業備〔2009〕27號），對5萬噸鋁型材生產線項目完成備案登記，2013年12月24日，白銀市住房和城鄉建設局下發《關于甘肅宏達鋁型材有限公司年產5萬噸鋁型材建設項目初步設計的批復》（白建發〔2013〕538號），對該項目土建工程初步設計進行了批復；2010年3月16日，原甘肅省環保局對《甘肅宏達鋁型材有限公司5萬噸/年型材生產線項目環境影響評價報告》進行了批復，2013年6月30日，原白銀市安全生產監督管理局對《甘肅宏達鋁型材有限公司5萬噸/年型材生產線項目安全設施設計專篇》進行審查并備案，2015年12月20日，甘肅宏達鋁型材有限公司組織專家對《甘肅宏達鋁型材有限公司5萬噸/年鋁型材建設項目安全驗收評價報告》進行審查并形成了審查意見。

甘肅宏達鋁型材有限公司是集鋁合金技術開發、設計、生產、銷售為一體的股份制企業，目前在職員工1107人。公司下設財務部、企管部、銷售部、生產部、設備部、質保部、技術部、統計部8個部門，設擠壓、模具、氧化、噴涂、隔熱、光伏、熔鑄、鋁單板8個生產車間。

（二）熔鑄車間基本情況

1、車間設備布置

該公司熔鑄車間位于廠區東北部，車間長121米，寬47米，北側由北向南依次設置1號、2號、3號、4號熔煉爐，間距為3.5米，規格25噸；1號與2號熔煉爐配套2號冷卻井，3號與4號熔煉爐配套3號冷卻井，1號冷卻井停用，1號井與2號井中心距為8米，2號井與3號井中心距為14米；車間中部為鋸棒機，南側為均質爐、辦公間及化驗室。

2、車間主要設備

熔煉爐為固定式矩形熔煉爐，容量25噸，數量共4臺，生產廠家為佛山市南海區垠泓環保設備工程有限公司。

鋁合金圓鑄錠鑄造平臺，型號為2980*2060*25，數量共3臺，生產廠家為佛山市南海區垠泓環保設備工程有限公司。盤面規格分別為：Φ381mm、Φ320mm、Φ228mm、Φ178mm、Φ150mm、Φ130mm、Φ120mm、Φ110mm、Φ90mm。

冷卻井標準：2.6m*2.6m*13m，容量為88方，實際注水85方。

3、生產工藝流程

生產工藝流程：加料→升溫→攪拌→測溫扒渣→精煉→二次精煉→靜置→澆鑄→結晶→吊棒→鋸切→均質。

4、車間勞動施工組織

熔鑄車間執行兩班制，每班8人，白班7時30分至18時30分；夜班18時30分至次日7時30分，逢周一進行調班。工種有：熔煉工（負責爐前加料）、鑄造工（負責鑄造）、鋸切工（負責鋸切）、均質工（負責均質）和炒灰工（負責炒灰）。

5、事故發生當班熔鑄車間生產情況

2020年9月5日18時30分，熔鑄甲班班長李治明組織本班其他7名人員和白班交接后進行夜班作業，主管副廠長兼車間主管雷兵休假在外，雷兵休假離開前安排班長李治明負責當班全部工作。當班按崗位分工由熔煉工宋榮平、李積全負責加料，鑄造工朱自盤、吳永東負責澆鑄，沙銀軍負責鋸切兼鑄造，李政軍負責均質和天車吊運，炒灰工胡桂彬負責炒灰（提前離崗），班長李治明全面負責當班生產組織管理工作，同時兼做叉車工。

當班生產計劃：先進行1號熔煉爐澆鑄收尾工作，然后2號、3號熔煉爐進行澆鑄作業，使用3號熔煉爐及3號鑄造機澆鑄12根規格為Φ381mmx6000mm的鋁合金棒，各設備運轉情況正常。

二、事故發生經過及應急處置情況

（一）事故發生經過

2020年9月6日0時40分，3號熔煉爐及3號鋁合金鑄造機開始澆鑄，至2時19分澆鑄正常。1時30分班長李治明查看3號鑄造機，當時卷揚速度為50mm/min；2時15分李治明向朱自盤和沙銀軍詢問澆鑄情況，一切正常；2時19分，澆鑄作業進入到收尾階段，2時19分14-38秒視頻顯示澆鑄井井口有白色霧氣出現，朱自盤憑工作經驗判斷澆鑄鋁液溫度過高，朱自盤對澆鑄卷揚速度進行調整；2時20分，朱自盤到爐前取了3塊鋁餅，放入溜槽內對鋁液進行降溫操作；2時21分，朱自盤將溜槽內的鋁餅進行了調整；2時22分20秒，朱自盤、沙銀軍發現澆鑄盤及澆鑄井發生異常，朱自盤立即走向澆鑄卷揚控制臺，2時22分31秒，3號澆鑄井發生事故。

事故發生時其他人員位置及工作情況：班長李治明與吳永東在2號熔煉爐前加鋁鈦硼絲，距離事故發生點約15米；李積全在3號熔煉爐爐前查看爐體，距離事故發生點約10米；宋榮平在車間廠房東側休息，距離事故發生點約28米；李政軍在均質爐進行操作，距離事故發生點約37米；胡桂彬提前離崗，不在事故現場。

（二）人員傷亡和經濟損失情況

1、人員傷亡情況

序號	姓名	性別	民族	年齡	工種	籍貫	傷亡程度
1	朱自盤	男	漢	45	鑄造工	甘肅榆中甘草店鎮	死亡
2	吳永東	男	漢	43	鑄造工	甘肅靖遠三灘鄉	死亡
3	沙銀軍	男	回	44	鋸切工	甘肅白銀區銀山路	死亡
4	宋榮平	男	漢	46	熔煉工	甘肅白銀區冶金路	死亡
5	李治明	男	漢	36	班長兼叉車工	甘肅會寧土門鄉	輕傷
6	李積全	男	漢	40	熔煉工	甘肅西固李家莊	輕傷
7	齊玉寶	男	漢	32	擠壓工	甘肅平川王家山鎮	輕傷
8	朱宇鋒	男	漢	36	擠壓工	甘肅崆峒花所鄉	輕傷
9	金有平	男	漢	47	擠壓工	甘肅舟曲博峪鄉	輕傷
10	李政軍	男	漢	49	均質工	甘肅靖遠三灘鄉	輕傷

2、經濟損失情況

根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）有關規定統計，事故造成直接經濟損失約680萬元人民幣。

（三）事故報告及應急救援處置情況

2020年9月6日2時22分許事故發生后，該公司按規定啟動應急救援預案，組織現場人員和各應急小組全力開展事故救援工作，并向相關部門在規定時限內進行了報告；2時51分時許，白銀區應急管理局接到該公司報告，2時53分白銀市消防救援支隊119指揮中心接報事故救援電話。

接到事故報告后，市區兩級消防救援隊伍立即趕赴現場開展排查搜救，市區應急管理局主要負責人、分管負責人立即組織相關工作人員趕赴現場開展救援工作，并向市區兩級黨委政府報告相關情況；2時57分左右，市區兩級黨委政府主要領導、分管領導帶領相關人員到達現場啟動事故應急響應，成立現場指揮部，指導協調多方應急力量積極救援。經現場確認1人死亡，2人失蹤，7人受傷（受傷人員被分別送往白銀市第一人民醫院和甘肅省中西醫結合醫院白銀分院救治，其中1人因搶救無效于6日19時52分死亡，其余6名傷員經治療后全部康復出院）。搜救隊伍深入核心區，采用無人機巡航定位、生命探測儀探測等方式，對2名失蹤人員開展“地毯式、全覆蓋”持續搜救。6時，白銀市委副書記、市長張旭晨主持召開現場應急處置工作會議，成立事故應急處置領導小組,下設6個小組統籌安排傷員救治、人員搜救、隱患排查、善后處置、事故調查等工作。9時，白銀市委書記蘇君主持召開“9·06”事故應急處置工作會議，進一步安排部署事故救援處置、傷員救治及安全生產工作。9時許，甘肅省應急廳主要領導到達現場指導協調應急救援和善后處置工作，并傳達應急管理部黨委書記黃明和省委書記林鐸、省長唐仁健、副省長李沛興的相關批示要求。

9月6日9時許，2名失蹤人員遺體被發現，10時左右現場救援工作結束。

（四）善后處理情況

事故發生后，該企業積極進行事故的善后處理和遇難者家屬的安撫工作，按照有關規定，落實了國家相關賠償和撫恤政策。同時，善后處理組指導該企業和紡織路街道、武川鄉對周邊單位和群眾受損情況逐一排摸，并根據受損情況進行了相應賠償，善后事宜得到妥善處理。

（五）本次事故應急處置情況評估

在事故發生后，企業能夠按照預案組織救援；接到事故報告后，白銀市區兩級黨委政府及時啟動應急響應，及時開展應急救援行動，現場處置措施得當、信息發布及時、善后工作有序、傷員救治及時，無衍生、次生事故發生，未造成環境污染。

三、事故原因及性質

（一）直接原因

甘肅宏達鋁型材熔鑄車間負責作業的鑄造工發現鑄造過程中出現異常情況后，在采取加鋁餅、調速等降溫方法效果不明顯時，違規未及時采取終止鑄造作業措施，導致鋁合金棒拉漏，大量鋁液進入冷卻豎井，高溫鋁液瞬間將豎井中的冷卻水汽化并發生劇烈的鋁粉氧化反應，產生的混合氣體體積急劇膨脹，加之冷卻豎井空間相對密閉，聚集的能量瞬間釋放形成沖擊波，導致事故發生。

（二）間接原因

1、從業人員安全教育培訓流于形式。安全培訓制度未落實，培訓計劃時間、內容不符合安全生產法律法規的規定要求；三項崗位人員持證不足，公司總經理、廠長及部分管理人員未按高危行業的要求取得金屬冶煉行業的安全合格證，特殊工種持證率低；三級安全教育培訓未嚴格執行主要負責人和安全管理人員安全管理再教育規定，培訓記錄只有公司層面的試卷記錄，且存在代答現象，車間、班組層面僅在公司教育統計表上顯示為“口述”教育；新員工入職未開展事故應急預案和自救互救知識培訓，未開展崗位操作規程教育培訓。

2、違反規定組織施工。該公司違反《中華人民共和國勞動法》第三十六條：國家實行勞動者每日工作時間不超過八小時、平均每周工作時間不超過44小時的工時制度之規定，熔鑄車間勞動組織采用12小時兩班連續工作制度；熔鑄車間主管請假外出前安排班長負責當班全部工作，公司未明確主管離崗后接替其崗位的管理人員，致使2020年8月20日至事故發生期間，熔鑄車間監督管理缺失。

3、現場管理混亂。該公司管理層實行長白班工作制，導致夜班作業時生產調度不通暢、監督管理不到位；當班班長履職不到位，對工人不佩（穿）戴安全帽、防護服及離崗、睡崗現象未能及時糾正；對生產過程中出現的異常狀況未能果斷采取有效措施。

4、技術管理疏漏缺失。公司總工程師只負責工業型材技術管理，實際并未對全公司的生產工藝技術負責；公司技術部只負責產品設計，未參與生產工藝技術及設備運行管理；公司制定的《熔鑄工安全操作規程》缺少審核把關，該《規程》只強調了安全注意事項，缺少具體操作程序和步驟、崗位主要危險有害因素等。

5、安全風險管控與隱患排查治理制度未落實。公司安全風險辨識中，雖然辨識出了熔鑄車間的安全生產風險等級（橙色），但未制定與風險等級相對應的具體管理措施；隱患排查治理工作未實現閉環管理，各車間夜班隱患排查治理工作幾乎未開展，個別隱患只提出問題，未完成整改落實。

6、公司管理機構設置不合理，部門職責不清。未按高危行業相關要求設置專門的安全管理機構（應該為安監部），公司實際設置的安委會僅由總經理、廠長和安委會副主任3人組成，副主任1人承擔安委會全部日常工作，無下設專職機構；公司企管部承擔部分安檢職責，并與安委會之間職責劃分不清，過多承擔公司業務，弱化了安全監管職能；未按公司實際從業人員總量（1107人）千分之三比例配備專職安全管理人員，實際只配備1名安全管理人員和3名兼職考核員，安全管理人員數量不足。

7、監管部門安全檢查工作安排不扎實、不細致；檢查組人員專業技術力量不足，對鋁型材深井鑄造工藝不熟悉，未能及時發現熔鑄車間鑄造過程中的安全隱患和存在的問題。

（三）事故類型

其他爆炸事故。

（四）事故性質

經調查認定，白銀市白銀區甘肅宏達鋁型材有限公司“9·06”事故是一起較大生產安全責任事故。

四、對相關人員和單位的責任認定及處理建議

（一）企業責任

1、朱自盤，熔鑄車間熔鑄工。在鑄造過程中違規操作，對安全隱患處置不當，導致事故發生，對事故發生負直接責任。依據《中華人民共和國刑法》第一百三十四條^（1）之規定，應追究刑事責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予責任追究。

2、沙銀軍，熔鑄車間熔鑄工。在鑄造過程中違規操作，對安全隱患處置不當，導致事故發生，對事故發生負直接責任。依據《中華人民共和國刑法》第一百三十四條之規定，應追究刑事責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予責任追究。 

3、李治明，當班班長兼叉車工（無證）。未按規定對當班人員進行教育管理，對鑄造工違規操作未能及時制止，對澆鑄盤鋁液泄漏情況沒有及時發現并果斷采取正確的、綜合的處理措施，對事故的發生負直接責任。依據《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規定，建議移交司法機關追究其刑事責任。

4、徐東民，廠長，公司安委會副主任，負責全廠的生產和安全管理工作。未依法履行企業安全生產主體責任，疏于管理，未按規定設置安全管理機構及足額配備專職安全生產管理人員，未按規定對員工開展安全教育培訓，對生產現場長期存在的問題隱患失察，在熔鑄車間主管休假期間未安排人員替代其崗位，致使熔鑄車間管理缺失，對事故的發生負主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條^（2）、第九十二條^（3）（二）款之規定，建議撤銷其廠長職務、安委會副主任職務，并處上一年年收入百分之四十的罰款，并依據《生產安全事故報告和調查處理條例》四十條^（4）之規定，自受處分之日起5年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。

5、喬晶云，中共黨員，企業法人代表、安委會主任。對企業實際存在的風險和隱患失察，未能進行有效管控，對企業的安全投入不足，對安委會工作運轉疏于管理，對事故的發生負有重要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條^（5）規定，建議給予黨內嚴重警告處分，并依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條（二）款之規定，處上一年年收入百分之四十的罰款。

6、沈文政，公司黨支部書記，企管部主管。未有效開展熔鑄車間安全風險管控和隱患排查治理工作，未按規定對員工開展安全教育培訓，違反公司《夜班審核員審核要求》安排審核員工作班次，致使熔鑄車間夜班安全監督管理長期缺失，對事故發生負有重要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予黨內警告處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條、第九十二條（二）款之規定，建議撤銷其企管部主管職務，并處上一年年收入百分之四十的罰款。

7、雷兵，副廠長兼熔鑄車間主管，事故發生時休假在外。對車間安全風險管控和隱患排查治理工作未有效開展，組織車間各崗位操作規程培訓不扎實，車間現場管理混亂，對事故發生負有重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條之規定，建議撤銷其副廠長及熔鑄車間主管職務；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條^（6）規定，建議處以9000元罰款。

8、劉建偉，中共黨員，公司安委會副主任，事故發生時出差在外。對熔鑄車間安全隱患排查治理監督落實情況疏于管理，對車間長期存在的現場管理混亂現象未及時安排整改，對事故發生負有重要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予黨內警告處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條之規定，建議撤銷其安委會副主任職務；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處以9000元罰款。

9、陶志運，企管部考核組組長。未認真執行公司《夜班審核員審核要求》規定，致使熔鑄車間夜班安全檢查崗位長期缺失，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條之規定，建議調離安全工作崗位；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處以5000元罰款。

10、甘肅宏達鋁型材有限公司未落實企業安全主體責任，未對企業存在的風險進行有效管控，對生產現場長期存在的安全隱患失察，導致事故發生，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條^（7）（二）款之規定，建議給予甘肅宏達鋁型材有限公司98萬元行政處罰，并依據《對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法》第二條^（8）（一）款之規定，建議將甘肅宏達鋁型材有限公司納入聯合懲戒對象管理。

（二）監管部門及屬地政府責任

11、陳向斌，中共黨員，白銀區紡織路街道應急管理所所長。履行安全監管責任不力，對該企業開展檢查工作時未深入車間和具體生產現場，不能及時發現企業存在的安全隱患，對事故發生負有重要領導責任，依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條^（9）（二）款之規定，建議給予其行政記過處分。

12、王勝銘，中共黨員，白銀區紡織路街道副主任，分管安全生產工作。履行安全監管責任不力，安全生產工作安排部署不具體、不全面，不能及時發現企業存在的安全隱患，對事故發生負有重要領導責任，依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條（二）款之規定，建議給予其行政記過處分。

13、趙文，中共黨員，白銀區應急管理局副局長。未按上級部門要求的檢查內容對該企業深入全面檢查，對事故發生負有重要領導責任，依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條（二）款之規定，建議給予其行政記過處分。

14、張吉紅，中共黨員，白銀區工信局副局長。未嚴格按“三管三必須”要求指導督促該企業加強安全管理，對事故發生負有重要領導責任，依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條（二）款之規定，建議給予其行政記過處分。

15、張志生，中共黨員，白銀區紡織路街道黨工委書記（原街道辦主任）。安全生產工作安排部署不具體、不全面，履行安全監管責任不力，對事故發生負有重要領導責任，建議依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條之規定，給予黨內警告處分。

16、馮樹川，中共黨員，白銀區委常委、區人民政府黨組副書記、副區長。履行安全監管責任不力，指導下級單位工作不細致、不扎實，建議由白銀市人民政府對其進行工作約談。

17、白銀區應急局、白銀區工信局、白銀區紡織路街道辦向白銀區人民政府做出深刻檢查，白銀區人民政府對白銀區應急局、白銀區工信局、白銀區紡織路街道辦主要負責人進行工作約談。

18、白銀區人民政府向白銀市人民政府做出深刻檢查。 

對屬地政府及監管部門相關責任人員的處理，根據干部管理權限進行處理；對甘肅宏達鋁型材有限公司及相關責任人員的處理，由白銀區政府組織協調有關職能部門、單位負責落實。

 

（1） 《中華人民共和國刑法》第一百三十四條  【重大責任事故罪;強令違章冒險作業罪】在生產、作業中違反有關安全管理的規定，因而發生重大傷亡事故或者造成其他嚴重后果的，處三年以下有期徒刑或者拘役;情節特別惡劣的，處三年以上七年以下有期徒刑。強令他人違章冒險作業，因而發生重大傷亡事故或者造成其他嚴重后果的，處五年以下有期徒刑或者拘役；情節特別惡劣的，處五年以上有期徒刑。 

（2） 《中華人民共和國安全生產法》第九十三條  生產經營單位的安全生產管理人員未履行本法規定的安全生產管理職責的，責令限期改正；導致發生生產安全事故的，暫停或者撤銷其與安全生產有關的資格;構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任。

（3） 《生產安全事故報告和調查處理條例》第九十二條  生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：

（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款；

（二）發生較大事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款；

（三）發生重大事故的，處上一年年收入百分之六十的罰款；

（四）發生特別重大事故的，處上一年年收入百分之八十的罰款。

（4） 《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條  事故發生單位對事故發生負有責任的，由有關部門依法暫扣或者吊銷其有關證照；對事故發生單位負有事故責任的有關人員，依法暫停或者撤銷其與安全生產有關的執業資格、崗位證書；事故發生單位主要負責人受到刑事處罰或者撤職處分的，自刑罰執行完畢或者受處分之日起，5年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。為發生事故的單位提供虛假證明的中介機構，由有關部門依法暫扣或者吊銷其有關證照

 

及其相關人員的執業資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（5） 《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條  工作中不負責任或者疏于管理，貫徹執行、檢查督促落實上級決策部署不力，給黨、國家和人民利益以及公共財產造成較大損失的，對直接責任者和領導責任者，給予警告或者嚴重警告處分；造成重大損失的，給予撤銷黨內職務、留黨察看或者開除黨籍處分。

貫徹創新、協調、綠色、開放、共享的發展理念不力，對職責范圍內的問題失察失責，造成較大損失或者重大損失的，從重或者加重處分。

（6） 《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條  生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產經營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關人員處1000元以上1萬元以下的罰款：

（一）違反操作規程或者安全管理規定作業的；

（二）違章指揮從業人員或者強令從業人員違章、冒險作業的；

（三）發現從業人員違章作業不加制止的；

（四）超過核定的生產能力、強度或者定員進行生產的；

（五）對被查封或者扣押的設施、設備、器材、危險物品和作業場所，擅自啟封或者使用的；

（六）故意提供虛假情況或者隱瞞存在的事故隱患以及其他安全問題的；

（七）拒不執行安全監管監察部門依法下達的安全監管監察指令的。

（7） 《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條  發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：

（一）發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款；

 

（二）發生較大事故的，處五十萬元以上一百萬元以下的罰款；

（三）發生重大事故的，處一百萬元以上五百萬元以下的罰款；

（四）發生特別重大事故的，處五百萬元以上一千萬元以下的罰款；情節特別嚴重的，處一千萬元以上二千萬元以下的罰款。

（8） 《對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法》第二條  生產經營單位及其有關人員存在下列失信行為之一的，納入聯合懲戒對象：

（一）發生較大及以上生產安全責任事故，或1年內累計發生3起及以上造成人員死亡的一般生產安全責任事故的；

（二）未按規定取得安全生產許可，擅自開展生產經營建設活動的；

（三）發現重大生產安全事故隱患，或職業病危害嚴重超標，不及時整改，仍組織從業人員冒險作業的；

（四）采取隱蔽、欺騙或阻礙等方式逃避、對抗安全監管監察的；

（五）被責令停產停業整頓，仍然從事生產經營建設活動的；

（六）瞞報、謊報、遲報生產安全事故的；

（七）礦山、危險化學品、金屬冶煉等高危行業建設項目安全設施未經驗收合格即投入生產和使用的；

（八）礦山生產經營單位存在超層越界開采、以探代采行為的；

（九）發生事故后，故意破壞事故現場，偽造有關證據資料，妨礙、對抗事故調查，或主要負責人逃逸的；

（十）安全生產和職業健康技術服務機構出具虛假報告或證明，違規轉讓或出借資質的。

（9） 《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條  有下列行為之一，造成不良后果或者影響的，予以警告、記過或者記大過；情節較重的，予以

 

降級或者撤職；情節嚴重的，予以開除：

（一）濫用職權，危害國家利益、社會公共利益或者侵害公民、法人、其他組織合法權益的；

（二）不履行或者不正確履行職責，玩忽職守，貽誤工作的；

（三）工作中有形式主義、官僚主義行為的；

（四）工作中有弄虛作假，誤導、欺騙行為的；

（五）泄露國家秘密、工作秘密，或者泄露因履行職責掌握的商業秘密、個人隱私的。

五、整改措施建議

（一）加強企業安全生產主體責任落實。甘肅宏達鋁型材有限公司要認真吸取事故教訓，加強安全生產管理，按規定設置安全管理機構、配備專職安全管理人員，進一步加強班組建設，規范現場操作人員的操作行為，督促現場操作人員嚴格落實崗位安全生產責任制，切實提高操作規程的執行力，杜絕違規作業等“三違”行為。  

（二）加強風險管控與隱患排查。對該企業熔鑄車間采取關停措施，其它車間要全面梳理、辨識風險點，按照風險等級制定管控措施，抓好落實；對各生產系統、各生產環節存在的隱患全面排查治理，徹底整改存在的問題漏洞，按“五落實”要求完成整改。

（三）加強培訓教育。嚴格落實公司“三級”培訓制度，緊盯一線操作人員，突出操作技能與應急處置能力培訓，重點抓好作業規程和安全技術措施的學習培訓，進一步提高職工對安全風險的辨識能力和實際操作處置水平，強化職工自保互保意識。

（四）強化技術管理。要針對本次事故在技術管理中存在的漏洞，明確技術部與技術負責人職責，加強對技術文件的審核把關；進一步加強設備與工藝管理，高度重視設備與工藝的更新，推廣新技術、新工藝，做到應有盡有，提高企業本質安全水平。

（五）做好警示教育，加強安全監管。白銀區政府要認真汲取事故教訓，舉一反三，以此次事故為典型制作警示教育片，分行業、分片區組織開展警示教育，做到一廠出事故，多廠受教育；按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“三管三必須”的要求，督促指導甘肅宏達鋁型材有限公司抓好整改措施落實；圍繞安全生產專項整治三年行動和大排查大督查大整治集中行動工作目標任務，督促各部門、鄉鎮街道把安全生產監管體系延伸到各個角落，把網格化監管再升級、再細化，對小問題即查即改、大問題及時上報，確保排查出的隱患問題得到妥善處理，做到責任到位、管理到位、投入到位、培訓到位，杜絕類似事故再次發生。

  

白銀市白銀區甘肅宏達鋁型材有限公司

“9·06”事故調查組

2020年11月10日