2011年10月5日，南京鋼鐵股份有限公司煉鐵廠高爐二車間對５#高爐殘鐵口位置大量高溫鐵水突然涌出，造成12人死亡、1人受傷，直接經濟損失1208萬元。事故的直接原因是：殘鐵口碳磚瞬時塌落，高溫鐵水大量涌出造成此次事故。造成碳磚瞬時塌落的主要因素有：1.５＃高爐在預休風階段就將爐皮開口處的冷卻壁取下，使碳磚長時間處于失去冷卻壁支撐保護狀態，為事故的發生埋下了隱患。2.在殘鐵平臺用水冷卻取下的冷卻壁和撲滅碳素填充料上的明火時，將水噴到殘鐵口處高溫發紅狀態的碳磚，致碳磚溫度驟降、體積收縮，使得原本緊密砌筑的碳磚之間產生松動和裂縫，降低了碳磚承受高爐內部壓力的能力。3.在進行復風降料線作業過程中，當熱風壓力加大到27 KPa左右時，原來承壓能力已處于臨界狀態的碳磚無法繼續承受高爐內部鐵水產生的靜壓以及復風的熱風壓力而瞬時塌落，使得爐內高溫鐵水大量涌出。造成事故的間接原因有：1.煉鐵廠制訂的《方案》對停爐、放殘鐵工作中安全問題研究不深、預判不足。在《方案》中，各工序間作業程序和時間節點表述不準確；高爐二車間在執行《方案》時，沒有對作業程序進行梳理、細化，以致現場作業人員在預休風階段就割除了冷卻壁；高爐二車間制訂的《確認表》沒有對復風前的人員撤離設定確認環節，也沒有明確專人負責，使得開始復風時，相關作業沒有完成，現場作業人員沒有撤離，導致事故發生后的重大人員傷亡。2.指揮人員違規指揮。停爐總指揮沒有仔細核對《確認表》的簽字確認情況，也沒有對降料線前的相關準備工作是否已經全部完成、現場作業人員是否已經撤離等情況進一步核實，就下令進行復風降料線操作，違反了《方案》中“高爐區域的施工隊伍在預休風結束時須撤離現場”的要求。3.操作人員違章作業。爐前大班長陳云，在組織停爐工作過程中，嚴重違反操作規程，用水管向割除冷卻壁后形成的殘鐵口及燒割邊緣噴水，致使碳磚之間產生松動和裂縫。4.安全管理不到位。南鋼股份和煉鐵廠均未對《方案》報批、相關責任人的職責、作業項目完成情況的確認、《確認表》的流轉等作出制度性的規定;停爐時間的提前，在一定程度上造成停爐準備工作的不充分，使得風險評估、隱患排查等制度沒能得到有效落實；現場負責人和相關責任人對停爐過程中存在的安全生產措施不到位、違章作業等問題，未能及時發現和制止，安全管理工作存在缺失。